产科住院病历

以下是一份虚构的江苏省人民医院产科住院病历示例，基于经典疾病"妊娠期高血压疾病（子痫前期）"编写，格式参考国内三甲医院产科病历规范：

江苏省人民医院
住院病历
病历号：20230725OB001

姓名：张某 性别：女 年龄：28岁
婚姻状况：已婚 职业：公司职员
民族：汉族 籍贯：江苏南京
入院日期：2023-07-25 09:30
记录日期：2023-07-25 11:00
病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

停经34⁺⁵周，发现血压升高1周，头痛伴视物模糊2小时

现病史

患者平素月经规律（5/28天），末次月经2022-11-25，预产期2023-09-02。孕早期无病毒感染及药物暴露史，NT、唐筛均正常。孕24周OGTT示4.8-9.2-7.1 mmol/L，诊断"妊娠期糖尿病"，饮食控制血糖达标。

1周前（2023-07-18）产检发现BP 150/95mmHg，尿蛋白（+），无自觉症状，诊断"妊娠期高血压"，予拉贝洛尔100mg bid口服。2小时前突发持续性前额部胀痛，伴视物模糊、恶心无呕吐，自测BP 168/102mmHg，急诊入院。

孕期体重增长15kg（孕前55kg→现70kg），无阴道流血、流液及宫缩。

既往史

2019年行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。否认慢性高血压、肾病、糖尿病史。

系统回顾

（按系统询问主要症状，未提及者为阴性）

• 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳血、呼吸困难。
• 循环系统：无胸闷、心悸，否认心脏病史。
• 消化系统：无慢性腹痛、黄疸、呕血。
• 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿。
• 血液系统：无异常出血、瘀斑，无贫血史。
• 内分泌系统：无多饮、多尿、甲状腺疾病史。
• 神经系统：无癫痫、晕厥、肢体麻木（本次头痛视物模糊除外）。
• 肌肉骨骼：无关节肿痛、活动障碍。
• 精神心理：无焦虑、抑郁病史。

个人史

无吸烟饮酒史。G2P0，2018年人工流产1次。

家族史

母亲有妊娠期高血压病史。

体格检查

T 36.8℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg（左上肢，卧位）
一般情况：神清，颜面及双下肢凹陷性水肿（++）
心肺：未及异常
腹部：宫高32cm，腹围98cm，LOA，胎心142次/分，无宫缩
神经系统：腱反射亢进，无病理反射

专科检查

产科检查：

• 外阴：已婚未产式
• 阴道：未查（未临产）
• 宫颈：未查

胎监：NST反应型，无宫缩

辅助检查（2023-07-25急诊）

1. 血常规：Hb 110g/L，PLT 98×10⁹/L
2. 尿常规：蛋白（++），尿糖（-）
3. 生化：ALT 68U/L，AST 52U/L，白蛋白28g/L，尿酸480μmol/L
4. 凝血功能：正常
5. 眼底检查：视网膜动脉痉挛，A:V=1:2
6. B超：单活胎，BPD 8.5cm，AFI 12cm，S/D 2.8

初步诊断

1. 子痫前期（重度）
2. 妊娠34⁺⁵周 G2P0 LOA
3. 妊娠期糖尿病（A2级）
4. 胎儿宫内生长受限？（待排）

诊疗计划

1. 一级护理，病危通知，记24小时出入量
2. 解痉降压：硫酸镁负荷量4g iv+维持量1g/h泵入
3. 降压：拉贝洛尔加量至200mg tid，硝苯地平控释片30mg qd
4. 促胎肺成熟：地塞米松6mg im q12h×4次
5. 监测：q4h血压、尿量，每日尿蛋白定量，定期复查肝肾功能
6. 终止妊娠指征：血压控制不佳或出现子痫/HELLP综合征时立即剖宫产
7. 新生儿科会诊准备

医师签名：李某某（主治医师）
上级医师签名：王某某（主任医师）

附：病情知情同意书已签

注：此病历为教学示例，实际临床需根据具体情况调整诊疗方案。江苏省人民医院产科病历特点包括：

1. 突出妊娠期高血压疾病的系统评估
2. 重视多学科协作（尤其新生儿科）
3. 严格记录降压/解痉治疗细节
4. 动态评估终止妊娠时机